RM no câncer da próstata: o valor da avaliação multiparamétrica

Nos últimos anos a combinação das novas técnicas da RM tem permitido maior aplicação do método no diagnóstico, localização, estadiamento e planejamento pré-cirúrgico, e pré-radioterápico dos pacientes com câncer da próstata.

A avaliação multiparamétrica do estudo por RM da próstata com “coil” endorretal representa na verdade uma combinação de 4 técnicas dotadas de princípios fisiopatológicos e bioquímicos distintos. Estas téc¬ni¬cas são: imagens convencionais, espectroscopia, imagens pon¬deradas em difusão e estudo dinâmico com contraste.

Atualmente as grandes aplicações da RM da próstata são: detecção do câncer da próstata em pacientes com biópsias negativas e PSA elevado, estadiamento do câncer detectado pe¬la biópsia e na suspeita de recidiva da doença neoplásica pós radioterapia ou pós-prostatectomia radical. O protocolo em¬pregado na investigação varia de acordo com uma dessas in¬dicações. Por exemplo quando realizamos a avaliação multi¬pa¬ramétrica para o estadiamento do câncer da próstata o pro¬tocolo é construído com base em dois fatores principais a dosa¬gem do PSA e o escore de Gleason obtido na biópsia. Em pa¬cien¬tes com PSA acima de 10 ou Gleason acima de 6, obtemos uma seqüência com imagens ponderadas em T1 na pelve para a pesquisa de adenomegalias. Se não for este o caso, a inves¬tigação limita-se as imagens convencionais ponderadas em T1(avaliação dos feixes neuro-vasculares e hemorragia pós-biópsia) e T2, imagens ponderadas em difusão, espectroscopia e estudo dinâmico com contraste.

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Figura 1: Câncer prostático multifocal. Imagem ponderada em T2, plano axial.
Notar áreas focais com sinal hipointenso (setas), comprometendo ambos os lados da zona periférica (ZP).

Imagens convencionais: Permite a detecção de alterações anatômicas. Nas imagens ponderadas em T2 e devido ao seu bai¬¬xo teor de água, o câncer aparece com sinal hipointenso (Fig. 1). Todavia outras alterações prostáticas tais como fibrose, infarto, atrofia, e prostatite também aparece de forma similar.

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Figura 2. Princípio básico da espectroscopia da próstata.
Na imagem axial ponderada em T2, observamos área focal hipointensa na porção
direita da ZP. O vóxel em vermelho indica a área avaliada e sua correspondente curva
espectral representativa de câncer. O vóxel verde, amostra a zona periférica normal que
é representada por uma curva espectral de tecido saudável.

 

Espectroscopia. Permite obtermos uma avaliação metabólica do tecido prostático. Desta maneira a espectroscopia tem esta gran¬de vantagem em relação às imagens anatômicas fornecidas pela RM convencional. A ferramenta básica para a interpretação da espectroscopia é a curva espectral. Pela análise da curva es¬pectral podemos estimar os níveis dos metabólitos prostáticos. A curva espectral do tecido normal mostra níveis altos de citrato (Ci) e de poliaminas e nível baixo de colina(Co). No tecido can¬ceroso esta relação se inverte. Devido ao maior número de mem¬branas celulares existe aumento da colina e devido à destruição dos ductos uma redução do citrato e da poliamina (Fig. 2).Nas duas situações o metabólito creatina(Cr) permanece constante, permitindo o cálculo da relação entre eles, denominada de re¬lação Co+Cr/Ci .

Imagens ponderadas em Difusão: Serve para detectar o estado do movimento translacional das moléculas da água no interior do tecido. No câncer da próstata as células estão com-pactadas o que acarreta uma restrição da difusão da água em relação à do tecido normal. Como o coeficiente de difusão apa¬rente (CDA) reflete primariamente o coeficiente de difusão da água extra-celular, estes valores tendem a ser menor que os do tecido normal (Fig. 3).

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Figura 3. Valor da técnica com imagens ponderadas em difusão. A) Imagem ponderada
em T2 mostra hipointensidade em T2 em toda a extensão da zona periférica.
B) A imagem ponderada em difusão mostra que apenas a zona periférica direita é
suspeita de tumor(setas), porque aparece hipointensa na técnica de CDA. A zona
periférica esquerda é normal.

Estudo dinâmico com contraste (perfusão). Permite detectar as alterações que ocorrem no tecido canceroso devido aos processos de neovascularização e angiogênese associado a lesão neoplásica. Ao estudo de perfusão o câncer da próstata tem como característica uma rápida e forte impregnação por contraste seguida também de uma rápida desimpregnação por contraste (“wash-out) (Fig 4).

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Figura 4. Estudo de perfusão. A) Imagem axial do estudo dinâmico após infusão
de gadolíneo. Notar a área de rápida impregnação e desimpregnação por contraste
(seta),ocupando a porção direita da ZP. B) Curvas do estudo dinâmico: curva 1 (cor
roxa), ilustra a rápida impregnação e a rápida desimpregnação por contraste (curva
com padrão tumoral),enquanto a curva 2 (verde) mostra um padrão de impregnação
do tecido normal.

No Centro Radiológico Campinas (Departamento de Ra¬dio¬logia do Hospital Vera Cruz), utilizamos desde 2004 e de forma rotineira a avaliação multiparamétrica dos pacientes com suspeita ou portadores de câncer da próstata e submetido ao exa¬me de ressonância magnética endorretal com objetivo de de¬tecção e estadiamento da doença, respectivamente. A avaliação multiparamétrica  apresenta em nosso serviço uma especificidade de 82% para a detecção do câncer da próstata (Fig. 5).

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Figura 5. Avaliação multiparamétrica. Paciente com PSA de 9.8 e duas biópsias
prostáticas negativas.
A) Espectroscopia mostra vóxel 8 suspeito para câncer
situado na linha mediana da ZP.
B) A curva espectral é fortemente suspeita pois mostra relação Co+Cr/Ci = 1.75.
O estudo de perfusão foi positivo nesta área, porém a difusão foi negativa.
C) Realizada biópsia prostática dirigida pelos achados da espectroscopia que
revelou câncer Gleason 6, ilustrado em D).


Dr. Adilson Prando
Radiologista do Centro Radiológico Campinas.
Chefe do Departamento de Radiologia do
Hospital Vera Cruz, Campinas.

Fonte: CRC NEWS – Informativo do Centro Radiológico Campinas – ANO I – Nº 1 – JANEIRO/MARÇO 2009

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