Radiologia Intervencionista abdominal não-vascular e ablação tumoral percutânea guiada por imagem: o valor na prática clínica
Já está bem estabelecido o papel da radiologia intervencionista na realização guiada por imagem de biópsias, drenagem percutânea de coleções, alcoolização de cistos renais e alcoolização do plexo celíaco. Além disso, vem ganhando importância atualmente como opção terapêutica oncológica a ablação percutânea guiada por imagem de lesões neoplásicas intra-abdominais como aquelas localizadas no fígado, adrenais e rins.
Seja qual for a etapa no diagnóstico e tratamento destes pacientes, a maior vantagem dos procedimentos inter-vencionistas percutâneos guiados por imagem se deve às suas altas taxas de sucesso e baixas taxas de complicações, quando bem indicadas.
Procedimento intervencionista realizado sob orientação de fluruotomografia, permitindo o acesso preciso das lesões intra-abdominais.
A)Biópsias abdominais guiadas por imagem. Permite o diagnóstico específico de diversas patologias através de métodos minimamente invasivos. Apesar da evolução da propedêutica por imagem na avaliação de lesões abdominais, muitas das lesões detectadas e avaliadas pelos diferentes métodos de imagem são ainda caracterizadas como indeterminadas. São essas as lesões que representam as principais indicações das biópsias. Além disso, estes procedimentos são muito bem tolerados, sendo contra-indicações relativas as coagulopatias intratáveis, pacientes não cooperativos e a ausência de um acesso seguro da lesão pela agulha de biópsia.
Biópsia transglútea realizada em tumor pélvico, com invasão mesorretal (adenocarcino¬ma). O paciente tinha sido submetido an-teriormente a quatro biópsias por via colonoscópica, sem material suficiente.
B)Drenagem percutânea de coleções e abscessos guiados por imagem. A utilização do dreno percutâneo tipo “pigtail”, específico para a drenagem de coleções vem se tornando método de escolha para o tratamento da maioria das coleções abdominais ou pélvicas infectadas, devido à alta taxa de sucesso e baixa taxa de complicações, especialmente naqueles pacientes com alto risco cirúrgico.
A drenagem por via percutânea está indicada em abscessos hepáticos, pseudocistos pancreáticos infectados, coleções extra ou intra-peritoneais, complicações pós-operatórias do trato gastro-intestinal, bem como apendicite ou diverticulite compli-cada com abscesso intra-cavitário.
A) Coleção pós-operatória infectada localizada na retro-cavi¬dade dos epíplons em um paciente submetido à gastroplastia re¬dutora.
B) Punção da coleção.
C) Posicionamento do dreno per¬cutâneo.
D) Aspecto pós-drenagem imediata. Paciente ficou afebril no mesmo dia do procedimento, com normalização do leucograma em dois dias.
C)Alcoolização de cistos renais guiada por imagem. Os pa¬cientes submetidos a este procedimento são aqueles com cis¬tos benignos (Bosniak I) sintomáticos (lombalgia sem outra causa identificável ou hidronefrose por compressão do sistema coletor).
A técnica consiste na punção orientada por imagem do cisto com introdução de cateter de drenagem tipo “pigtail”, es¬va¬zia¬men¬to do cisto e posterior injeção de etanol 95%.
A)Uro-tomografia mostrando cisto renal parapiélico em rim esquerdo, causando hidronefrose por compressão do sistema coletor.
B) Punção do cisto.
C) Posicionamento do dreno no in¬terior do cisto, que é esvaziado.
D) injeção de etanol 95%.
E) Aspecto no cisto imediatamente após o procedimento.
D)Alcoolização do plexo celíaco guiada por imagem. O blo¬queio do plexo celíaco através da alcoolização guiada por ima¬gem constitui um importante adjuvante no tratamento paliativo de dores abdominais intratáveis, principalmente em pacientes com câncer de pâncreas ou pancreatite crônica, podendo tam¬bém ser realizada em pacientes com outras doenças oncológicas abdominais.
São várias as vias de acesso para a alcoolização do plexo ce¬líaco, sendo a tomografia computadorizada de extrema im¬portância para se ter precisão na realização deste procedimento.
Via de acesso posterior na alcoolização do plexo celíaco.
E)Ablação tumoral percutânea guiada por imagem. Ablação tu¬moral percutânea vem se tornando opção terapêutica de gran¬de aceitação no tratamento oncológico loco-reginal em ca¬sos se¬¬lecionados de lesões neoplásicas localizadas em órgãos intra-ab-dominais como fígado, rins, adrenais e linfonodos.
A técnica deste tratamento oncológico consiste na introdução guiada por imagem (tomografia computadorizada ou ultras¬so¬nografia) de uma ou mais agulhas capazes de gerar energia tér¬¬mi¬ca no interior das lesões neoplásicas, determinando necrose focal e destruição tumoral de maneira circunscrita. A energia tér¬¬mica pode ser calor (radiofreqüência, “micro wave” e laser) ou frio (crioablação).
Os pacientes que mais se beneficiam com esta técnica são aqueles com comorbidades cirúrgicas, tratamento paliativo em le¬sões irressecáveis e nos casos onde é fundamental a pre¬ser¬vação da maior quantidade possível de tecido saudável.
São contra-indicações para este procedimento os casos de doença sistêmica progressiva, septicemia, coagulopatias, tu¬mo¬res ocupando grande volume do órgão alvo ou maiores que 4,0 cm e a proximidade com estruturas críticas que não per¬mi-tam o afastamento através de técnicas como a de hidrodis¬secção, gerando lesões indesejadas.
Seja qual for o paciente, a discussão de cada caso, em uma equipe multidisciplinar é essencial para que se pesem os riscos e benefícios deste tipo de tratamento.
A) Paciente com antecedente de adenocarcinoma de cólon, evidenciando aparecimento de lesão focal hepática no segmento VIII, de difícil acesso cirúrgico. B) PET-CT evidencia captação de FDG [18F] pela lesão, confirmando o diagnóstico de acome¬ti¬mento secundário hepático. C) Programação virtual do trajeto da agulha de radiofreqüência. D) Posicionamento da agulha na lesão, guiada por tomografia e E) ultrassonografia. F) Paciente durante o procedimento, sob sedação anestésica G) Bolhas de gás relacionadas à radioablação mascaram a lesão focal. H) As¬pecto pós-procedimento, evidenciando zona de necrose coa¬gulativa do parênquima hepático, incluindo a lesão metastática.
A) Tumor renal exofítico, adjacente a alça colônica B) Agulha de hidrodissecção afastando a lesão do cólon e agulha de ra¬diofreqüência posicionada no tumor. C) Pós-procedimento ime¬diato evidenciando necrose coagulativa da lesão. Cortesia de Dr. Rodrigo Gobbo Garcia.
Dr. Thiago José Penachim
Médico Radiologista,
Especialista em Imagem
Abdominal e Intervenção
Centro Radiológico Campinas
Hospital Vera Cruz, Campinas.
Fonte: CRC NEWS – Informativo do Centro Radiológico Campinas – ANO I – Nº 2 – ABRIL/JUNHO 2009